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2019-08-20 來源 :公益時報??作者 : 李慶
琪琪(化名)是一名乙肝攜帶者，在一家上市保險公司購買了一份理財險并附加住院醫(yī)療保險，由于沒有仔細(xì)閱讀健康告知，疏忽了關(guān)于乙肝相關(guān)責(zé)任除外的細(xì)節(jié)。在承保期間，琪琪因病住院，準(zhǔn)備了相關(guān)理賠材料向保險公司索賠。保險公司經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)，琪琪在投保時未聲明是乙肝病毒攜帶者，屬于帶病投保，有騙保嫌疑，因此拒絕賠付。
現(xiàn)實中類似這樣的案例還有很多，乙肝病毒攜帶者等‘易受損人群’無法投保，或是供他們選擇的保險大多需要加費(fèi)用承保、除外承保，這使得慢性病、罕見病群體保險一直是商業(yè)保障產(chǎn)品的‘真空地帶’。
近年來，我國國民基本醫(yī)療保障雖然逐步完善，但上述人群遭遇相關(guān)疾病時，基本醫(yī)保往往無法滿足開支，而保險作為轉(zhuǎn)移風(fēng)險、補(bǔ)償損失的金融工具，卻難以發(fā)揮應(yīng)有力量，導(dǎo)致因病致貧和因病返貧現(xiàn)象成為精準(zhǔn)扶貧過程中的‘老大難’問題。
公益性保險破冰之舉
7月29日，深圳市德義慈善基金會(以下簡稱“德義”)聯(lián)合中國人口福利基金會發(fā)起的“眾佑計劃”人口韌性發(fā)展項目在京啟動，該項目旨在通過為易受損人群設(shè)計風(fēng)險轉(zhuǎn)移的保障方案，解決易受損人群保障不足、因病致貧、因病返貧等社會民生問題。啟動儀式上，“眾佑計劃”推出了首個為易受損人群提供風(fēng)險保障的公益保障項目——益友愛肝。
德義作為一家針對大病救助問題提供解決方案的公益組織，自2016年成立至今，累計籌款超1.2億元，幫助超過6000個家庭渡過大病難關(guān)。
然而，“6000”這個數(shù)字并未讓德義感到驕傲和自豪，相反，“如何讓大病救助變得更加有效”成了德義團(tuán)隊努力的目標(biāo)和方向。
德義秘書長任藝告訴《公益時報》記者，隨著互聯(lián)網(wǎng)救助形式的普及，朋友圈轉(zhuǎn)發(fā)籌款的熱度正在逐漸降低，許多平凡人的平凡故事并不能引起公眾的關(guān)注，因此在突發(fā)重疾的時候，沒有辦法籌集足夠的費(fèi)用進(jìn)行治療。那么，有沒有什么辦法可以防患于未然，讓重疾發(fā)生的時候能有足夠的資金去應(yīng)對呢?
“我們想到了公益與保險相結(jié)合的方式。”任藝說。
德義曾在2017年聯(lián)合深圳市慈善會、江西省佛教協(xié)會、青海省玉樹州政協(xié)和州政府發(fā)起了“僧眾免費(fèi)大病醫(yī)保”和“僧眾免費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險”公益項目，通過公眾籌款，為貧困地區(qū)的僧眾提供兩份免費(fèi)保險。“基于我們做僧眾免費(fèi)大病醫(yī)保的實踐，我們試圖用公益的力量和社會組織的力量相結(jié)合的方式，通過金融(保險和信托)、醫(yī)療(健康管理+體檢)兩種工具，幫助該群體。”任藝說。
2018年，德義團(tuán)隊與益友愛肝公益發(fā)展中心在合作乙肝病友群體健康管理工作的調(diào)研時發(fā)現(xiàn)，很多乙肝病毒攜帶者因為被認(rèn)為是“高風(fēng)險人群”，被商業(yè)保險公司的產(chǎn)品排除在外，沒有辦法購買大病保險或者住院醫(yī)療保險，或者將與肝相關(guān)的疾病除外責(zé)任，一旦發(fā)生與肝相關(guān)的疾病便無法獲得對應(yīng)賠償，很多乙肝攜帶者希望自己可以有機(jī)會獲得全面的保障方案。
任藝說，他們在救助的過程中發(fā)現(xiàn)很多家庭都因為突發(fā)大病而致貧或者返貧，德義的目標(biāo)就是幫助這個群體將風(fēng)險進(jìn)行轉(zhuǎn)移，讓大病不再成為拖垮全家的難題。
北京大學(xué)法學(xué)院非營利組織法研究中心主任金錦萍對“眾佑計劃”項目持積極態(tài)度。她認(rèn)為，“益友愛肝”項目實際上是把沒有被商業(yè)保險所覆蓋的人群收納其中。
“以前談乙肝色變，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展讓乙肝變得可控、可治、可逆，保險公司也就沒有理由將其排斥在外。”金錦萍說。
金錦萍強(qiáng)調(diào)，保險公司需重新審視自己在這個行業(yè)的“定海神針”是什么。她認(rèn)為，中國民眾的保險理念之所以較低是因為我們本是熟人社會，而從西方傳來的商業(yè)保險邏輯是建立在契約關(guān)系上的。因此，在當(dāng)下中國轉(zhuǎn)型期，讓更多人放棄原有的熟人社會保障，而去接受一種以契約構(gòu)建的保障方式還需要一定的過程。
“保險理念中分擔(dān)風(fēng)險是關(guān)鍵，但是往往越是高風(fēng)險的人群越不在保險范圍之內(nèi)。這個社會的資源分配有很強(qiáng)的馬太效應(yīng)，擁有眾多資源且可能并不需要這些保障的群體，各種資源都朝他們紛沓而至。相反，很多時候，更需要保險的人群反而不被保險公司所青睞。當(dāng)然，如果以商業(yè)為主體，向股東負(fù)責(zé)，遵從商業(yè)邏輯是無可厚非的。我很期待中國大力發(fā)展相互保險，從而跟商業(yè)保險來一次PK。”金錦萍如是說。
公益性保險重在倡導(dǎo)
2017年，公益性保險曾小規(guī)模地集中浮出水面，但大部分更為強(qiáng)調(diào)的是其“公益性”。
2017年5月，浙江省婦女兒童基金會在臺州黃巖試水“康乃馨女性健康關(guān)愛計劃”，為低保女性提供賠付范圍覆蓋多種女性癌癥的保障;
2017年7月，中國扶貧基金會聯(lián)合阿里巴巴、螞蟻金服啟動“頂梁柱健康扶貧公益保險項目”，為農(nóng)村家庭中的“頂料柱”提供保障，避免小病拖延成大病，幫助更多貧困戶走出因病致貧、返貧的困境;
2017年9月，中國智力殘疾人及親友協(xié)會啟動“安心工程”，為智障人士的家庭成員承保……
時隔兩年后推出的“眾佑計劃”有何不同之處呢?任藝總結(jié)為三個方面。
首先是鎖定群體的精準(zhǔn)性。眾佑計劃鎖定的是被一般商業(yè)保險歧視的非健康群體，他們因為被保險公司視為高風(fēng)險的群體而被拒之門外，所以眾佑計劃首先是一種倡導(dǎo)，希望這些非健康群體的伙伴可以獲得同等保障的權(quán)利。
其次是項目的開放性。眾佑計劃接納各種各樣的社會組織和金融機(jī)構(gòu)加入到項目中來，各自發(fā)揮自己的專長，為帶病群體提供服務(wù);
最后是項目人員的專業(yè)精神。團(tuán)隊伙伴為了做好項目設(shè)計、梳理項目邏輯，在對每一個項目實施前都要對各個利益相關(guān)方進(jìn)行群體的調(diào)研和個體的訪談，充分了解各方的需求和顧慮，確保產(chǎn)品的設(shè)計經(jīng)得住推敲。
任藝強(qiáng)調(diào)，“眾佑計劃”服務(wù)的對象是國內(nèi)保障不足的地區(qū)和低保障人群。所謂的“人口韌性”就是個人和群體應(yīng)對突發(fā)災(zāi)病等事件的恢復(fù)能力，德義希望通過項目來提高所有人在遇到突發(fā)災(zāi)病時較強(qiáng)的復(fù)原能力并及時得到恢復(fù)。
整個項目過程分為避免(發(fā)生前)、緩和(發(fā)生時)、應(yīng)對(發(fā)生后)。在發(fā)生災(zāi)病之前，通過健康管理、知識的學(xué)習(xí)等做好預(yù)防工作，避免事故的發(fā)生;在事故發(fā)生的過程中，緩和事故為其帶來的傷害;在事故發(fā)生之后，盡快讓該群體恢復(fù)到原本的生活生產(chǎn)、社會分工當(dāng)中，從而在社會中立足，這是項目在整個設(shè)計過程中的基本思路。
“益友愛肝保障計劃”由中怡保險經(jīng)紀(jì)設(shè)計方案，光大永明人壽承保，益友互助公益和菊梅醫(yī)生為乙肝群體提供健康管理和咨詢等服務(wù)。據(jù)任藝介紹，保障產(chǎn)品包含意外事故、定期壽險、33種重大疾病(含肝硬化、肝腫瘤)和補(bǔ)充醫(yī)療四個板塊，慢性肝炎患者在經(jīng)過治療后肝功能在可保范圍內(nèi)的情況下，仍然可以獲得補(bǔ)充醫(yī)療保障，最高10萬元保障額度。并且通過團(tuán)險的方式將產(chǎn)品價格壓低，讓每位乙肝患者都能以低價獲得全面、綜合的基礎(chǔ)保障。
財務(wù)保障僅僅是一方面
目前對于易受損人群的承保，保險行業(yè)內(nèi)大部分主體公司均采用相對審慎的態(tài)度。據(jù)光大永明人壽保險有限公司副總經(jīng)理張耀輝透露，主體公司對此部分人群的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，特別是健康變化趨勢數(shù)據(jù)掌握甚少，這也就造成了因數(shù)據(jù)的缺失導(dǎo)致了精算手段介入和再保機(jī)制引入的空間較小。
“眾佑計劃利用不同健康狀況、不同費(fèi)率、不同保障內(nèi)容的差異化承保方案，最大限度的將此部分易受損人群納入可保范圍內(nèi)，從而探索出一套針對于易受損人群特定風(fēng)險的可持續(xù)、健康有效的風(fēng)險轉(zhuǎn)移模式。”張耀輝說。
光大永明人壽保險有限公司深圳分公司助理總經(jīng)理趙源大約從2015年開始接觸公益相關(guān)的保險設(shè)計。他認(rèn)為，從實際角度來看，與公益相關(guān)的保險對保險公司來講是不利的，甚至是弊大于利，但之所以還要嘗試這些項目，是因為他們在傳統(tǒng)項目上也涉及很多這樣的人群，有了這種“公益+保險”的基礎(chǔ)，可以獲取更多他們需要的經(jīng)驗來反哺傳統(tǒng)業(yè)務(wù)，從而提供更好的服務(wù)。
中怡保險經(jīng)紀(jì)有限責(zé)任公司深圳分公司總經(jīng)理蔡奎強(qiáng)調(diào)，“公益+保險”模式風(fēng)險管理的核心是基于數(shù)據(jù)說話，對每份保險如何定價是核心，對于產(chǎn)品他們會有自身的風(fēng)險考量。相對第三方來說，他覺得目前最為匱乏的就是缺少數(shù)據(jù)支持?；诖?，“眾佑計劃”項目在前期溝通過程中將通過中國人口福利基金會等各大基金會的協(xié)助來獲取大病群體過往健康發(fā)生的相關(guān)數(shù)據(jù)。
“在過往很長一段時間，保險精算核心的問題來自于生命表，如果想清晰地了解生命表，需深入到項目中接觸大批的人群，記錄其變化過程，在過程中通過干預(yù)找尋真正解決的方案。保險公司的理賠實際是改變不了實質(zhì)問題的，不能讓你的病好，只能及時獲得賠款進(jìn)行醫(yī)治。這點對我們來講是目前最大的挑戰(zhàn)。”蔡奎說。
蔡奎強(qiáng)調(diào)，作為整個項目的第三方顧問，他們考慮更多的還是整個項目未來的實際運(yùn)營，在現(xiàn)有保險保障的基礎(chǔ)上如何為乙肝群體提供更多的醫(yī)療資源。其實保險是財務(wù)保障，在識別了這個人群后，未來要對這個人群做更多的健康教育宣傳，倡導(dǎo)他們有更健康的生活方式，從而為他們匹配更好的醫(yī)療資源。
公益性保險勿孤軍奮戰(zhàn)
北京大學(xué)法學(xué)院非營利組織法研究中心主任金錦萍強(qiáng)調(diào)，商業(yè)保險并不是這個社會承擔(dān)風(fēng)險的唯一途徑，在商業(yè)保險之外國家還提供了社會保障、社會保險。同時，一些慈善組織、群體發(fā)生重大疾難時，還有一些公益救助項目。
“但我們發(fā)現(xiàn)依然不夠，現(xiàn)在社會提供的保障還不能惠澤到每一個群體，那怎么辦?商業(yè)保險公司需重新審視自己的邏輯，真正意識到保險在承擔(dān)風(fēng)險方面理念如何執(zhí)行，在追逐商業(yè)利潤的過程中需要有另外一種社會目標(biāo)的監(jiān)控。”金錦萍說。
在金錦萍看來，商業(yè)保險不是唯一的方式，還可發(fā)展相互保險，這恰恰是給商業(yè)保險或?qū)ι虡I(yè)保險排斥的人群提供的自我救助，它既不需要利潤分成，保費(fèi)還會下降。
金錦萍建議，商業(yè)保險公司在主動承擔(dān)社會責(zé)任的過程中，首先要拓展其保障人群;其次，對被保障人群進(jìn)行更好的健康教育管理，不用去計算其發(fā)病率，而是跟專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，對保障人群進(jìn)行長期的健康管理。她覺得商業(yè)保險公司實際可為的空間還很大，而作為一個專業(yè)管理健康生命的團(tuán)隊，如何將格局放大到提升整個社會共同體的抗風(fēng)險能力韌性，這才是真正的善莫大焉。
北京科技大學(xué)社會學(xué)系主任時立榮表示，“眾佑計劃”不僅關(guān)注了保險杠桿在資金資助方面的性質(zhì)，還在產(chǎn)品設(shè)計中關(guān)注了對病友社群的服務(wù)。未來可以根據(jù)積累的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗，嘗試建立服務(wù)等級的評價系統(tǒng)，不僅可以為整個行業(yè)提供判定給付對象的工具，而且可以為保險在涉足服務(wù)計劃、服務(wù)內(nèi)容、資源分配以及服務(wù)所需的財務(wù)規(guī)模的決定提供模型參考。
“我希望公益與商業(yè)合作的模式以后能夠越來越多，甚至從本質(zhì)上來講，我認(rèn)為商業(yè)的獨特性還是要保留下去。當(dāng)公益和商業(yè)結(jié)合時，我希望商業(yè)為公益服務(wù)，而不是反之。如果逾越這個底線的話，那寧可沒有這樣的融合方式。”金錦萍總結(jié)道。
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