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2018-08-07 來源 :公益時報??作者 : 于俊如
2003年底，縱橫香港演藝圈21年的梅艷芳因?qū)m頸癌在40歲就永別人世。由于梅艷芳巨大的影響力，很多人對被稱為“女性第二大殺手”的宮頸癌，開始有了進(jìn)一步的認(rèn)識。
事實(shí)上，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，對宮頸癌這個“有明確病因、致病途徑清晰”的癌癥，早已有了對策。像梅艷芳一樣的女性，如果能保證五年一次的定期檢查，早診早治，悲劇或可避免。但在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)要做到這一點(diǎn)并不容易。
據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，目前，發(fā)達(dá)國家每年有40%到50%的女性做過宮頸癌篩查，而發(fā)展中國家女性做過此類篩查的比率僅為5%。全世界每年大約有50萬名婦女患上宮頸癌，每年27萬名患者不幸治去世，其中80%發(fā)生在發(fā)展中國家。
這種情況下，迫切需要一種能為發(fā)展中國家所用的宮頸癌快速篩查技術(shù)。2003年，比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會向美國健康適宜技術(shù)研究所(PATH)捐贈1300萬美元，對世界衛(wèi)生組織在2002年通過的全球多中心宮頸癌快速篩查技術(shù)與預(yù)防研究(START)項(xiàng)目進(jìn)行資助，該項(xiàng)目歷時五年(2003-2007)。
五年后，該項(xiàng)目在中國臨床試驗(yàn)成功，并于2013年率先在中國上市。
又時隔五年，CareHPV作為世界第一個宮頸癌篩查體外診斷檢測試劑，通過了世界衛(wèi)生組織預(yù)認(rèn)證。2018年8月1日，以中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤流行病學(xué)研究室主任喬友林博士為領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)，在簡短的發(fā)布會上公布了這個消息。
至此，這項(xiàng)檢測產(chǎn)品已經(jīng)走過了15年的歷程，而其因?yàn)?ldquo;價格不超過5美元、檢測準(zhǔn)確、結(jié)果獲得快、誰都可以操作”的特點(diǎn)，將通過中國的“兩癌篩查”行動和世衛(wèi)組織的采購，惠及更多的發(fā)展中國家女性。
從事腫瘤防治研究40余年的董志偉教授表示，宮頸癌是人類防治的榜樣，疫苗在前，可以極大減少發(fā)生;篩查、早診早治，很好地阻斷了癌癥的風(fēng)險。此次世界衛(wèi)生組織對careHPV檢測的認(rèn)證，是第一步棋，下一步相信是對更合格、更便宜有效的疫苗的認(rèn)證。
“今天的疫苗可能是幾千元，后期可能就幾十塊錢。”董志偉推斷道。
疫苗有了，但篩查仍不可或缺
2006年，美國的制藥巨頭默沙東(Merck)和美國的葛蘭素史克(GSK)相繼宣布，他們成功研發(fā)出宮頸癌預(yù)防性疫苗，之后該疫苗相繼在160多個國家和地區(qū)獲準(zhǔn)上市。
但直到2017年，中國內(nèi)地才獲準(zhǔn)此疫苗上市。
有了疫苗并不等于萬事大吉。
在HPV疫苗收效最好的年齡組——尚未發(fā)生性行為的青春前期或青春期少女——接種三針HPV疫苗具有很高的挑戰(zhàn)性，尤其在發(fā)展中國家，因?yàn)檫@些國家中該年齡段的女孩很少與健康服務(wù)發(fā)生聯(lián)系。
雖然目前接受初級教育的兒童，尤其是女孩的人數(shù)不斷增加，但是有關(guān)宮頸癌疾病負(fù)擔(dān)及其與致病病毒的關(guān)系的知曉率極低，而且疫苗價格昂貴，加之女孩接種疫苗的社會文化價值觀的顧慮以及其他健康需求的競爭等，使得該類疫苗無法有效投入市場。
并且，喬友林指出：“就疫苗本身而言，當(dāng)前的HPV疫苗還存在一些不足，因?yàn)檫@些疫苗只能預(yù)防70%左右的宮頸癌病例，而且對已經(jīng)感染HPV病毒的女性(包括部分20歲以上女性)的預(yù)防效果欠佳。”
因此，篩查仍是當(dāng)前20歲及以上女性預(yù)防宮頸癌的主要手段，并且至少在未來30年內(nèi)，篩查仍將繼續(xù)應(yīng)用于宮頸癌預(yù)防。
探索適合中國國情的篩查方法
目前宮頸癌的預(yù)防分三級進(jìn)行。
一級預(yù)防是接種HPV疫苗，最近國家已經(jīng)批準(zhǔn)宮頸癌二價疫苗、四價疫苗、九價疫苗上市;二級預(yù)防是篩查，已有性生活的女性定期進(jìn)行宮頸癌篩查，完全有可能早期發(fā)現(xiàn)宮頸病變，篩查包括HPV檢測和細(xì)胞學(xué)檢測，現(xiàn)階段HPV檢測作為宮頸癌的初篩手段已經(jīng)得到了國內(nèi)外專家的共識;三級是宮頸癌發(fā)生后的治療，由于接種疫苗后也只能預(yù)防60%到70%的宮頸癌，定期進(jìn)行宮頸癌篩查是非常必要的。
誕生于上世紀(jì)40年代的檢測子宮頸脫落細(xì)胞病變的技術(shù)——巴氏涂片，更適合發(fā)達(dá)國家和地區(qū)，在發(fā)展中國家廣泛推廣該技術(shù)比較困難。
究其原因，喬友林說：“首先，需要建立符合規(guī)范、有較好質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)胞學(xué)檢查系統(tǒng)，以及培養(yǎng)訓(xùn)練有素、能準(zhǔn)確閱讀巴氏涂片的細(xì)胞學(xué)技術(shù)人員，這兩方面所需的費(fèi)用相當(dāng)可觀。”
“在發(fā)展中國家，有限的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)主要消耗在了疾病治療而不是預(yù)防上。其結(jié)果是，全世界的宮頸癌病例中，有80%是在發(fā)展中國家。”喬友林表示。
巴氏涂片不易在發(fā)展中國家推廣的另一個原因是，它的敏感度并不令人滿意，假陰性率(漏診率)可高達(dá)40%。
其準(zhǔn)確性受諸多因素的影響，如取材方法、圖片制作、染色技巧、閱片水平等，不可避免地會導(dǎo)致假陰性的出現(xiàn)。
2003年，HPV第二代雜交捕獲技術(shù)(HC2)獲得美國FDA批準(zhǔn)用于宮頸癌篩查。
喬友林說，從理論上講，液基細(xì)胞學(xué)加上HC2，是針對HPV的最佳組合檢測方法，其假陰性率為2%，假陽性率為15%。
“唯一的問題是，做一次這樣的檢測需要花費(fèi)500多元，即便是對城市工薪階層女性，這個費(fèi)用也不低。它只適合中國比較發(fā)達(dá)的大中城市。”
但在發(fā)展中國家，貧困婦女是受宮頸癌威脅的最大群體。
為了解脫她們的痛苦，上世紀(jì)90年代中期，世界衛(wèi)生組織印度籍的腫瘤預(yù)防學(xué)家桑卡博士提出了基于醋酸染色肉眼觀察法的篩查技術(shù)(VIA)。
目前，醋酸染色觀察法是貧困地區(qū)宮頸癌篩查的主要模式。這個檢測只需要10元，但效果難如人意。
喬友林說：“如果婦科醫(yī)生不熟練，或沒有接受良好的培訓(xùn)，醋酸染色肉眼觀察法的假陰性和假陽性率可高達(dá)40%和30%。”
許多地方早診早治的篩查技術(shù)不規(guī)范，成為了中國在癌癥預(yù)防工作中的最大難題。因此尋找到一種經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確、安全、快速而有效的宮頸癌篩查方法也就成為學(xué)術(shù)界和國際社會關(guān)注的焦點(diǎn)。
差點(diǎn)因“非典”流產(chǎn)的項(xiàng)目
2003年，為了探索適合發(fā)展中國家的HPV快速篩查技術(shù)，比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會向美國健康適宜技術(shù)研究所(PATH)捐贈1300萬美元，對世界衛(wèi)生組織在2002年通過的全球多中心宮頸癌快速篩查技術(shù)與預(yù)防研究(START)項(xiàng)目進(jìn)行資助，項(xiàng)目歷時五年(2003-2007)。
中國的喬友林博士和印度的桑卡博士領(lǐng)導(dǎo)各自的研究團(tuán)隊(duì)，分別負(fù)責(zé)START項(xiàng)目在中國和印度各自針對10000多名婦女、歷時5年的HPV快速篩查方法的研究實(shí)驗(yàn)。
可是這項(xiàng)開始于2003年的項(xiàng)目試驗(yàn)，差點(diǎn)因?yàn)槟菆鱿碇袊蟮氐?ldquo;非典”而流產(chǎn)。項(xiàng)目選擇的是中國和印度兩個地方。在開始的兩年里，印度方面交了白卷，作為中國的負(fù)責(zé)人，喬友林決定無論如何都要把這個項(xiàng)目做下來。他帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)開始在山西襄垣和廣東深圳兩個項(xiàng)目點(diǎn)進(jìn)行，才有了以下的成績。
“應(yīng)該說項(xiàng)目的前四年，我們都在探索各種可能的生化檢測方法，除HPV快速篩查試驗(yàn)外，還包括尋找其他腫瘤標(biāo)志物。但是這些腫瘤標(biāo)志物的試驗(yàn)都失敗了。”喬友林說。
正當(dāng)喬友林團(tuán)隊(duì)還在貧瘠的子宮頸癌高發(fā)區(qū)反復(fù)探索試驗(yàn)時，美國的制藥巨頭默沙東(Merck)和美國的葛蘭素史克(GSK)相繼宣布，他們已成功研發(fā)出宮頸癌預(yù)防性疫苗。
2006年以來，預(yù)防宮頸癌的疫苗已在160多個國家和地區(qū)獲準(zhǔn)上市。
2007年，一張題為《careHPV快速篩查與第二代雜交捕獲技術(shù)準(zhǔn)確性比較》的數(shù)據(jù)表格成型，上面記錄著：careHPV快速篩查，敏感度為89.7%，特異度為84.2%;第二代雜交捕獲技術(shù)，敏感度為97.1%，特異度為85.7%。
至此，中國的HPV快速篩查臨床試驗(yàn)宣告成功，并于2013年率先在中國上市。
“我們整個項(xiàng)目用了5年時間，花了蓋茨基金會提供的1300萬美元，終于得到這張數(shù)據(jù)表。”喬友林風(fēng)趣地說。
careHPV快速篩查技術(shù)，除了效果接近第二代雜交捕獲技術(shù)外，篩查所用時間也顯著縮短。第二代雜交捕獲技術(shù)7小時出結(jié)果，而快速篩查技術(shù)兩個半小時即可獲得結(jié)果，當(dāng)天就能送到病人手中。
喬友林說：“不要小看了這幾個小時的提速。早半天，就可以對病人實(shí)時地提供監(jiān)測結(jié)果。等待時間一長，很多病人就流失了。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了癌前病變，病人卻不知去向了。”
越傻瓜的產(chǎn)品對背后的技術(shù)要求越高
為確保HPV檢測技術(shù)能夠惠及世界上所有地區(qū)的女性，careHPV檢測試劑具有無需水和電(可用電池)、攜帶方便、操作簡單、檢測時間短及結(jié)果獲得快的優(yōu)點(diǎn)，這對于需要從偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村長途跋涉到診所就診以及當(dāng)天就需要進(jìn)行治療的婦女們來說是至關(guān)重要的。“特別強(qiáng)調(diào)的是，這個產(chǎn)品是專門為發(fā)展中國家偏遠(yuǎn)地區(qū)開發(fā)的。”凱愛健康董事長施晨陽說。
“越傻瓜，越難做，技術(shù)要求也越高。”施晨陽說，“我想再次強(qiáng)調(diào)，宮頸癌的預(yù)防不需要依靠任何未來的科技。今天我們已經(jīng)擁有了這項(xiàng)技術(shù)，我們需要策略性地、明智地開展并普及有效篩查。我們所有人都可以為之努力。”
同時，蓋茨基金會中國區(qū)代表李一諾也表達(dá)了同樣的觀點(diǎn)：越傻瓜的產(chǎn)品，對技術(shù)和開發(fā)人員的要求也越高，對開發(fā)人員的突破和創(chuàng)新能力，以及成本的控制方面都有很高的要求。她引用了一句比爾·蓋茨的話：“我天生樂觀，堅(jiān)信人類憑創(chuàng)造力和聰明才智可以讓世界日益美妙。”李一諾說，蓋茨基金會主要做的就是資助企業(yè)無法承擔(dān)的風(fēng)險，這一次careHPV快速檢測的突破是典型案例。
另外，李一諾也表示，中國一方面可以應(yīng)對自身的挑戰(zhàn)，比如首支獲世衛(wèi)組織預(yù)認(rèn)證的乙腦疫苗和此次的careHPV快速檢測;另一方面，也有能力去幫助更多的發(fā)展中國家來解決相關(guān)問題。這也是為什么蓋茨基金會要著力推動中國的疫苗等產(chǎn)品通過世界衛(wèi)生組織認(rèn)證。
董志偉對以喬友林為中心的團(tuán)隊(duì)在尋找適合發(fā)展中國家宮頸癌防治的15年研究之路給與了高度肯定，他開玩笑地說：“王寶釧等薛平貴回家也不過苦守寒窯18年，這15年把我們這代人都做回家啦!”董志偉說，這其中的公益精神和職業(yè)精神值得大力倡導(dǎo)。這樣的研究不是為了追求金錢，而是通過自己高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的工作惠及百姓，持之以恒，這是非常難得的。
同時，董志偉給出了自己的判斷，此次世界衛(wèi)生組織對careHPV檢測的認(rèn)證，是第一步棋，下一步相信是對更合格、更便宜有效的疫苗的認(rèn)證，“今天的疫苗可能是幾千元，后期可能就幾十塊錢”。
董志偉解釋說：“這樣就把技術(shù)層面的東西做到公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)。技術(shù)再好，必須成為政策，技術(shù)只有做成政策，才會有完整的資金投入、完整的推動機(jī)制，這個事情才能做得有效。”
2018年5月19日，世界衛(wèi)生大會總干事發(fā)出總動員令：全球范圍內(nèi)消除宮頸癌危害。
宮頸癌也將由此可能成為人類通過注射疫苗、篩查和早診早治來全面預(yù)防以至消除的第一個惡性腫瘤。
■ 本報記者 于俊如
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