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2019-02-19 來(lái)源 :公益時(shí)報(bào)??作者 :
中南基金會(huì)是一個(gè)由土著部落自己所有并運(yùn)營(yíng)的醫(yī)療組織，專為阿拉斯加土著人和美國(guó)的印第安人服務(wù)。這些人分散居住在美國(guó)面積最大的阿拉斯加州，過(guò)去一直未能享受充分的醫(yī)療服務(wù)。即使在今天，阿拉斯加土著人有時(shí)還需要跋涉約1609千米以上去看病。
中南基金會(huì)使用有限的開支極大改善了土著人的健康狀況。它通過(guò)一個(gè)名叫“努卡醫(yī)療體系”的綜合醫(yī)療體系，來(lái)縮小阿拉斯加土著人社區(qū)與美國(guó)其他地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)差距。該體系結(jié)合了西醫(yī)與土著人的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，后者更強(qiáng)調(diào)思想、身體和精神之間的聯(lián)系。它在治療身體疾病的同時(shí)，也關(guān)注藥物濫用、抑郁、家庭暴力以及文化和社會(huì)歸屬感。
在醫(yī)保開支不斷增加、改革呼聲高漲的今天，中南基金會(huì)代表了一種新的可能性：建立一個(gè)強(qiáng)調(diào)身心健康而非疾病治療，注重社區(qū)關(guān)系而非盈利的體系。
各類組織都從中南基金會(huì)身上發(fā)現(xiàn)，對(duì)健康的“全面認(rèn)識(shí)”有助于建立一種降低成本、同時(shí)改善結(jié)果的模式。中南基金會(huì)的故事也體現(xiàn)了為醫(yī)療水平低下的社區(qū)提供醫(yī)療服務(wù)所要面對(duì)的獨(dú)特挑戰(zhàn)和可能性：這些社區(qū)居民的身體健康狀況有其歷史原因，但整體意義上的健康則跟社會(huì)公正息息相關(guān)。
解決方案來(lái)自社區(qū)
30多年前，中南基金會(huì)還僅僅是一個(gè)社區(qū)醫(yī)療項(xiàng)目。中南基金會(huì)當(dāng)時(shí)需要面對(duì)的，是數(shù)十年被忽略的社區(qū)和低效的聯(lián)邦政府所留下的爛攤子。
除了缺乏基本的醫(yī)療服務(wù)之外，阿拉斯加土著人還面臨著其他健康風(fēng)險(xiǎn)。由美國(guó)內(nèi)政部委托的帕朗報(bào)告中指出，阿拉斯加的新生兒死亡率為10%，人均壽命46歲。兩個(gè)世紀(jì)以來(lái)的資源掠奪和經(jīng)濟(jì)排斥造成的貧困更加劇了這些問(wèn)題。
到了20世紀(jì)60年代末，新成立的阿拉斯加土著人聯(lián)盟不得不用“危機(jī)”一詞來(lái)形容土著人的境況。阿拉斯加土著人聯(lián)盟堅(jiān)稱，(以上)這些問(wèn)題的解決方案必須來(lái)自土著社區(qū)內(nèi)部(而非聯(lián)邦政府)。
從20世紀(jì)60年代開始，土著人社區(qū)向自決轉(zhuǎn)變，而這起因于一個(gè)意想不到的資源。1968年，阿拉斯加北坡的普拉德霍灣發(fā)現(xiàn)了石油。要把石油運(yùn)輸?shù)礁劭冢枰⒁粭l輸油管道，南北縱跨傳統(tǒng)的土著人聚居區(qū)。阿拉斯加土著人聯(lián)盟提起了土地所有權(quán)訴訟，要求先確定土著人對(duì)那些土地的所有權(quán)。法院同意了，將約占阿拉斯加面積九分之一的土地判給由阿拉斯加土著人新成立的公司。
盡管這個(gè)法案有著明顯的缺陷，但是它為包括醫(yī)療保健服務(wù)在內(nèi)的社區(qū)發(fā)展提供了資源。四年后出臺(tái)的《印第安人自決與教育輔助法》為社區(qū)創(chuàng)造了與印第安人健康服務(wù)署簽訂協(xié)議的機(jī)會(huì)：之前由聯(lián)邦政府統(tǒng)一管理的項(xiàng)目，現(xiàn)在由社區(qū)自行運(yùn)營(yíng)。
社區(qū)反饋是基礎(chǔ)
在土地所有權(quán)解決以后，土著人組織趁熱打鐵，接管了整個(gè)州的土著人醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。從物理空間到醫(yī)療模式，他們逐漸改變了整個(gè)體系。
在土地所有權(quán)協(xié)議框架下，中南基金會(huì)于1982年成立，是土著人公司的非營(yíng)利機(jī)構(gòu)的分支。它與印第安人健康服務(wù)署簽署了第一個(gè)協(xié)議，從1984年開始提供部分醫(yī)療服務(wù)(牙科、眼科、社區(qū)健康和外傷治療)。
當(dāng)時(shí)，中南基金會(huì)的年度預(yù)算是300萬(wàn)美元，只有很少的幾名工作人員。在接下來(lái)的十年，中南基金會(huì)將項(xiàng)目范圍擴(kuò)大到了藥物濫用治療、健康篩查和家庭保健支持。1994年，它將原來(lái)醫(yī)院的一個(gè)病區(qū)改造成了一個(gè)小型的家庭診所。這是第一次，初級(jí)醫(yī)療服務(wù)不再由急診室來(lái)提供。
20世紀(jì)90年代末，中南基金會(huì)獲得整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的所有權(quán)，此后它才開始真正地改頭換面。
既然整個(gè)體系已經(jīng)交由阿拉斯加土著人管理，是時(shí)候該對(duì)它進(jìn)行重新設(shè)計(jì)了。負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)發(fā)展和創(chuàng)新的副主席蒂爾尼說(shuō)：“我們從根本上重新思考了提供醫(yī)療的方式。只改善局部是不可行的，我們必須改變整個(gè)模式。”
答案來(lái)自社區(qū)內(nèi)部?；饡?huì)對(duì)社區(qū)成員和部落首領(lǐng)進(jìn)行了大量訪談、調(diào)查和焦點(diǎn)小組討論，以此來(lái)了解舊體系的不足，并知曉居民們對(duì)改變有何想法?？梢哉f(shuō)，努卡醫(yī)療體系完全建立在社區(qū)反饋的基礎(chǔ)上。
結(jié)果就是這個(gè)令人稱羨的醫(yī)療體系。綜合醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供了先進(jìn)的、以預(yù)防為主的醫(yī)療服務(wù)。每個(gè)團(tuán)隊(duì)包括一名初級(jí)保健醫(yī)生、一名醫(yī)務(wù)助理、一名負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)的護(hù)士、一名行政助理和一名行為健康咨詢師。團(tuán)隊(duì)效率取決于綜合服務(wù)體系以及醫(yī)患之間的關(guān)系。醫(yī)生薪酬不與門診次數(shù)掛鉤，而是與團(tuán)隊(duì)表現(xiàn)掛鉤。病人被稱為“亦客亦主”，既以此來(lái)強(qiáng)調(diào)病人對(duì)自己的醫(yī)療負(fù)責(zé)，也強(qiáng)調(diào)他們可自行選擇固定的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，保證治療的持續(xù)性。
通過(guò)社區(qū)聯(lián)系促進(jìn)健康
然而，解決土著人社區(qū)的健康問(wèn)題不僅需要提高醫(yī)療質(zhì)量和覆蓋率，還需要改變?nèi)藗兊男袨榱?xí)慣。今天，美國(guó)85%以上的醫(yī)療支出與慢性疾病有關(guān)。
中南基金會(huì)的模式讓顧客在醫(yī)療服務(wù)提供者的建議和支持下自行做出決定。這種轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵是在醫(yī)療服務(wù)提供者和患者之間建立起“可信賴、可問(wèn)責(zé)的、長(zhǎng)期的私人關(guān)系”。
土著人的智慧秉持著“生理健康是與社會(huì)、文化和精神聯(lián)系在一起的”這一理念。這一理念不僅體現(xiàn)在醫(yī)療項(xiàng)目所傳遞的信息上，也影響了這些項(xiàng)目的性質(zhì)。例如，對(duì)藥物濫用和家庭暴力的治療針對(duì)的是家庭和社區(qū)，而不是針對(duì)個(gè)人。
中南基金會(huì)如今擁有2000名員工，年度運(yùn)營(yíng)預(yù)算超過(guò)3.2億美元。其收入約有一半來(lái)自第三方(如私人保險(xiǎn)、聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助)，其余部分來(lái)自印第安人健康服務(wù)署(43%)和聯(lián)邦、州及地方撥款(5%)。
“亦客亦主”的患者看病不需要從自己的腰包里掏一分錢，甚至連掛號(hào)費(fèi)也不用。無(wú)論是否有支付能力，該體系對(duì)符合條件者一律來(lái)者不拒。如果病人從偏遠(yuǎn)地區(qū)到主要醫(yī)院看病，路費(fèi)也可以報(bào)銷。
美國(guó)醫(yī)保體系普遍注重創(chuàng)收，中南基金會(huì)卻把重點(diǎn)放在控制成本上。對(duì)預(yù)防和綜合醫(yī)療保健的重視直接減少了人們對(duì)?？浦委煹男枨蠛图痹\次數(shù)。
成本控制的另一個(gè)重要成功因素來(lái)自對(duì)身體健康與社會(huì)和諧、精神健康之間的聯(lián)系的理解。在中南基金會(huì)建立的模式里，全面健康是通過(guò)加深文化層面的聯(lián)結(jié)，促進(jìn)家庭及社區(qū)的和諧來(lái)維系的。
除了初級(jí)醫(yī)療以外，中南基金會(huì)還有很多關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)學(xué)、藥物濫用、心理健康和家庭健康的項(xiàng)目。它最著名的兩個(gè)項(xiàng)目——傳統(tǒng)治療診所和“家庭健康勇士”計(jì)劃都展示了基金會(huì)是如何利用心理、身體和精神之間的聯(lián)系來(lái)增進(jìn)健康的。
借鑒傳統(tǒng)的治療方法
在中南基金會(huì)，傳統(tǒng)療養(yǎng)是對(duì)“對(duì)抗療法”的補(bǔ)充，部落醫(yī)生與其他醫(yī)生的地位相同。初級(jí)保健醫(yī)生可以將病人轉(zhuǎn)診到傳統(tǒng)療養(yǎng)院，就跟轉(zhuǎn)診到其他任何?？埔粯印Ｃ總€(gè)治療師都有專攻的領(lǐng)域(比如止痛和肌肉骨骼矯正)，并能夠?qū)ΠY治療。治療方法包括觸摸療法、按摩、傳統(tǒng)的調(diào)解和沖突排解、禱告、頌歌和舞蹈。部落醫(yī)生用電子醫(yī)療檔案記錄療程和效果，供初級(jí)保健醫(yī)生查閱。
治療一開始，醫(yī)生會(huì)就文化和社區(qū)與病人展開漫長(zhǎng)的對(duì)話。正因?yàn)槿绱耍心匣饡?huì)的安克雷奇醫(yī)院總是給人一種置身于社區(qū)中心的錯(cuò)覺。公共區(qū)域(大堂和走廊)設(shè)計(jì)成了聚會(huì)場(chǎng)所，座位都排成圓形。聚集在那里的人們并不僅為了尋求治療，也為了與朋友和家人碰面、喝咖啡。
傳統(tǒng)治療的目標(biāo)不僅是治療疾病，還是讓養(yǎng)生實(shí)踐滲透到“亦客亦主”的原住民的日常生活中——“注重預(yù)防”這一觀念正在逐漸得到主流醫(yī)學(xué)的肯定。
核心是構(gòu)建和諧關(guān)系
中南基金會(huì)的一個(gè)著名項(xiàng)目“家庭健康勇士”計(jì)劃——是一個(gè)將土著人的精神修行與治療過(guò)程結(jié)合的項(xiàng)目，其核心就是關(guān)注創(chuàng)傷、身體健康和社會(huì)和諧之間的關(guān)系。
性暴力和虐待兒童是美國(guó)原住民社區(qū)面臨的兩大挑戰(zhàn)。尤其是在阿拉斯加州，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不容樂觀。超過(guò)四分之三的阿拉斯加土著人婦女遭受過(guò)身體傷害，阿拉斯加家庭暴力中的婦女死亡率高居各州之首。
“家庭健康勇士”計(jì)劃開始于1999年，目標(biāo)是結(jié)束家庭暴力、兒童性虐待和兒童管照不良。最初的培訓(xùn)通過(guò)會(huì)議的形式展開，要求受訓(xùn)者住在培訓(xùn)的營(yíng)地。團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)會(huì)以自己為例，分享個(gè)人故事，并且鼓勵(lì)健康的人際關(guān)系。然后，參與者們向各自的小組分享他們的故事。參與者被要求剖析自己的過(guò)往如何影響了今天自己和他人的相處方式。心理健康醫(yī)師會(huì)提供一對(duì)一咨詢，項(xiàng)目也會(huì)在培訓(xùn)一年后展開后續(xù)調(diào)查。
這個(gè)計(jì)劃取得了極大的成功。參與者藥物濫用、抑郁和創(chuàng)傷癥狀平均減少了50%，三分之二的參與者稱自己變得更加自信。這一結(jié)果令他們對(duì)他人和自己造成傷害的可能性顯著降低。
(據(jù)斯坦福社會(huì)創(chuàng)新評(píng)論)
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