■ 楊念群

    我國(guó)近代以來(lái)的防疫行為從來(lái)都不是以個(gè)體活動(dòng)的形式出現(xiàn)的。

    歷史已經(jīng)證明，瘟疫控制的程度和時(shí)間長(zhǎng)短往往與社會(huì)和政治應(yīng)對(duì)策略的有效性成正比關(guān)系，而不完全取決于醫(yī)療對(duì)個(gè)體病患者的實(shí)際治愈水平?；蛘咭部梢哉f(shuō)，不同的政治與社會(huì)組織的應(yīng)對(duì)策略決定著防疫的成效和水平。從“社會(huì)史”而不是從單純“醫(yī)療史”的角度觀察，正可以看出時(shí)疫發(fā)生時(shí)社會(huì)與政府行為在社會(huì)動(dòng)員組織與整合能力方面的差異性。

    清代：“濟(jì)貧”“施醫(yī)”開(kāi)始分離

    清代咸同時(shí)期以后，瘟疫的頻發(fā)程度越來(lái)越高，但清政府出面進(jìn)行官方干預(yù)控制的行為和實(shí)際作用卻在萎縮。深究其原因，就會(huì)發(fā)現(xiàn)這種悖論現(xiàn)象的產(chǎn)生與清初中央政府與基層社會(huì)在對(duì)民間生活進(jìn)行控制方面出現(xiàn)了利益格局的再分配有關(guān)。

    就清代最為富庶的江南地區(qū)情況來(lái)看，雖然醫(yī)療職能普遍由地方社會(huì)承擔(dān)，如宗族、各種善堂等慈善機(jī)構(gòu)，但它們都具有一個(gè)共同的特點(diǎn)，即均不能算是純粹單獨(dú)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是大多在主體救濟(jì)功能之外兼具施醫(yī)診治的作用。比如乾隆時(shí)上海的同善堂就兼有施館、施藥、惜字、掩埋的多項(xiàng)功能，所以都不是“專(zhuān)門(mén)化”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在地方社會(huì)遭遇大疫時(shí)，這些零散的救助活動(dòng)很難真正發(fā)揮作用。但另一方面，道光以后，中國(guó)地方社會(huì)的綜合性善堂急速增多，意味著其中所包涵的醫(yī)療救治成分也會(huì)相應(yīng)地增多，這就為西方醫(yī)療行政體系的介入奠定了基礎(chǔ)。后來(lái)更有“施醫(yī)局”這樣的機(jī)構(gòu)從善堂系統(tǒng)中分化出來(lái)獨(dú)立運(yùn)作，從而使原來(lái)善堂救濟(jì)“貧病”的功能內(nèi)涵悄悄發(fā)生了變化，“病”作為救濟(jì)對(duì)象已不只是“貧”的延伸，而是被相對(duì)獨(dú)立劃分了出來(lái)。所以道光以后的施醫(yī)局等專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)的出現(xiàn)是傳統(tǒng)醫(yī)療資源自身發(fā)展的結(jié)果，它與西醫(yī)醫(yī)院雖在診療手段和組織形式上大有不同，但在對(duì)疾病治療進(jìn)行空間組織方面卻有相互銜接與共容的地方。

    古人的“隔離”觀念：不仁

    中國(guó)古代雖有“預(yù)防論”較早出現(xiàn)的記錄，卻對(duì)疾病能夠“傳染”缺乏有效的認(rèn)知。這并不是說(shuō)古人就沒(méi)有“隔離”的觀念，古人雖無(wú)法認(rèn)知時(shí)疫由細(xì)菌所致，但有瘟疫是由暑濕穢惡之氣所致的觀念，故避疫法中亦有回避疫氣的各種方法。宋代蘇軾在杭州任官時(shí)即捐資創(chuàng)立安樂(lè)病坊，徽宗又詔令各郡設(shè)安濟(jì)坊，有的安濟(jì)坊可設(shè)病房數(shù)間，用于隔離病人以防傳染。不過(guò)古人隔離觀念的完善一直受制于文化觀念與機(jī)構(gòu)設(shè)置的雙重壓力。

    從文化傳統(tǒng)上而言，自古“隔離”觀念就受到中國(guó)道德觀頻繁而頑強(qiáng)的阻擊，如晉時(shí)就有記載說(shuō)當(dāng)朝臣家染上時(shí)疫，只要有三人以上被感染時(shí)，即使沒(méi)有被染上的人，在百日之內(nèi)不得入宮。這種有效的隔離方法卻被當(dāng)時(shí)人譏諷為行為“不仁”。到了清代，江南文獻(xiàn)中還有不少弘揚(yáng)時(shí)疫流行，人不敢扣門(mén)時(shí)堅(jiān)持照看病人的記載。更有的文人寫(xiě)出《避疫論》這樣的著作，抨擊“隔離”措施是使“子不能見(jiàn)其父，弟不能見(jiàn)其兄，妻不能見(jiàn)其夫，此其殘忍刻薄之行，雖禽獸不忍而為”，顯然是把本能的“隔離”行為提高到了捍衛(wèi)儒家道統(tǒng)的角度來(lái)認(rèn)識(shí)了。

    從機(jī)構(gòu)演變的歷史立論，明清以后的系統(tǒng)“隔離”措施確實(shí)有日益萎縮的趨勢(shì)，其功能常常由救濟(jì)機(jī)構(gòu)如善堂等承擔(dān)起來(lái)。民間社會(huì)的傳統(tǒng)中醫(yī)絕大多數(shù)是采取坐堂應(yīng)診的方式，有時(shí)是坐店（藥店）應(yīng)診，完全處于個(gè)體分散狀態(tài)。所以當(dāng)瘟疫暴發(fā)，并以極快速度流行開(kāi)來(lái)時(shí)，雖然中醫(yī)不乏有特效藥方施治成功的例子，但因缺乏防疫隔離的群體動(dòng)員規(guī)模和強(qiáng)制性空間抑制機(jī)制，所以在時(shí)疫流行控制方面難有作為。

    政府控制疾病能力逐步萎縮的原因固然很復(fù)雜，不過(guò)宋代以后中央政府與地方社會(huì)之間的關(guān)系發(fā)生了明顯的變化應(yīng)是重要因素。

    宋代以后，官府在醫(yī)療事業(yè)方面所采取的舉措很大程度上開(kāi)始讓位于地方基層組織，這大致出自?xún)蓚€(gè)原因：第一，宋以后統(tǒng)治區(qū)域擴(kuò)大，導(dǎo)致原先依靠律法監(jiān)控為主要手段的統(tǒng)治方式，由于無(wú)法面面俱到地把觸角伸向底層社會(huì)，所以必須在基層尋找“地方代理人”以貫徹上層意圖，這些被稱(chēng)為“鄉(xiāng)紳階層”的地方代理人逐漸分享和爭(zhēng)奪官方的統(tǒng)治資源。第二，官府往往只注意投入更多的精力去穩(wěn)定社會(huì)秩序，而對(duì)并非直接關(guān)系到統(tǒng)治秩序的地方福利與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)缺乏積極干預(yù)的興趣，而地方社會(huì)則通過(guò)宗族、鄉(xiāng)約等組織從“道德化”的角度承擔(dān)起維護(hù)社會(huì)秩序的任務(wù)。所以，宋以后的醫(yī)療組織往往包涵在慈善組織的運(yùn)轉(zhuǎn)中，因?yàn)榇壬平M織恰恰是中國(guó)整個(gè)社會(huì)秩序的維系越來(lái)越趨于“道德化”的一種體現(xiàn)。

    江南醫(yī)療機(jī)構(gòu)日益從慈善組織中獨(dú)立出來(lái)，與清中葉以后地方組織日趨活躍有非常密切的關(guān)系。從地方社會(huì)與國(guó)家互動(dòng)關(guān)系的角度觀察，民間醫(yī)療資源在乾嘉以后確實(shí)出現(xiàn)了重新整合的跡象，不但在嘉道以后日常性的救療措施漸趨增多，而且許多專(zhuān)門(mén)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如醫(yī)藥局等也逐步從綜合性的慈善機(jī)構(gòu)中分離出來(lái)獨(dú)立運(yùn)作，而能夠支撐這種相對(duì)獨(dú)立運(yùn)作的緣由之一是其經(jīng)費(fèi)來(lái)源開(kāi)始依靠穩(wěn)定而具有靈活性的“絲捐”和“鋪捐”等，并通過(guò)收取號(hào)金的方式累積治療資金，這樣就改變了過(guò)去單靠不穩(wěn)定的鄉(xiāng)紳捐助維持慈善事業(yè)的舊格局。這些變化都可以說(shuō)與近代西方醫(yī)療體系的進(jìn)入有相契合的地方。

    清末后中西醫(yī)沖突的焦點(diǎn)：

    防疫

    現(xiàn)代醫(yī)療制度的一個(gè)重要特征是國(guó)家介入地方組織進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃，使之形成一種社會(huì)動(dòng)員式的運(yùn)作方式，特別是面對(duì)疫病流行的場(chǎng)合時(shí)，“防疫”作為衛(wèi)生行政的應(yīng)急措施啟動(dòng)后，其強(qiáng)制程度更為明顯，如強(qiáng)迫隔離、注射疫苗、強(qiáng)行疏散人口和集中消毒等行為，無(wú)不與中國(guó)地方社會(huì)溫情脈脈的救濟(jì)原則和傳統(tǒng)醫(yī)療模式相沖突，甚至?xí)?dǎo)致相當(dāng)普遍的心理恐慌。所以像中醫(yī)在瘟疫擴(kuò)散傳播時(shí)所采取的個(gè)體治療行為，到了民國(guó)年間顯然已不適應(yīng)整個(gè)國(guó)家建設(shè)對(duì)防疫系統(tǒng)的特殊要求。

    由于缺乏對(duì)疾病多元傳染渠道的認(rèn)識(shí)，中醫(yī)治療時(shí)疫往往是以施藥和針灸等方式進(jìn)行“個(gè)體”診治，基本沒(méi)有有組織的空間隔離觀念?，F(xiàn)代衛(wèi)生行政的觀念直至20世紀(jì)初才較為有效地向中國(guó)城市推廣，但顯然很難與遍布農(nóng)村之中的中醫(yī)診療系統(tǒng)相協(xié)調(diào)，20世紀(jì)30年代發(fā)生“廢止中醫(yī)案”與隨之而興起的“中醫(yī)自救運(yùn)動(dòng)”。當(dāng)時(shí)“廢止中醫(yī)案”中批評(píng)中醫(yī)體系的核心論點(diǎn)，就是中醫(yī)缺乏群體應(yīng)對(duì)瘟疫時(shí)的系統(tǒng)整合能力。在“防疫”這種范圍廣泛的空間協(xié)調(diào)行為中，中醫(yī)無(wú)法實(shí)施有效全面的隔離策略而阻止瘟疫向四處蔓延。

    但“防疫”系統(tǒng)的是否完善為什么在清末以后才演變?yōu)橹形麽t(yī)沖突的焦點(diǎn)問(wèn)題，倒是值得深思的一個(gè)現(xiàn)象。它促使我們不得不考慮中國(guó)社會(huì)生存和發(fā)展的內(nèi)在需要在多大程度上會(huì)受到外來(lái)因素的強(qiáng)力制約。比如中國(guó)鄉(xiāng)村防疫體系要在民國(guó)建立以后很長(zhǎng)時(shí)間才出現(xiàn)，其真正趨于健全的時(shí)間就更晚了。而這個(gè)體系從出現(xiàn)到健全的程度實(shí)際取決于中國(guó)作為現(xiàn)代民族國(guó)家對(duì)社會(huì)控制的能力。中國(guó)作為現(xiàn)代國(guó)家對(duì)基層的控制能力在上個(gè)世紀(jì)有一個(gè)明顯變化的過(guò)程，20世紀(jì)30年代到50年代由于戰(zhàn)爭(zhēng)和社會(huì)分裂的緣故，國(guó)家對(duì)地方的控制處于調(diào)整磨合階段；而到50年代以后，中國(guó)所采取的領(lǐng)導(dǎo)方式使其有能量重新整合地方資源，在這種條件下，“防疫”行為借助于某些政治意識(shí)形態(tài)的包裝如“愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)”才得以成功組織起來(lái)，盡管這種政治合法性仍需借助鄉(xiāng)間的親情網(wǎng)絡(luò)才能真正貫徹下去。

    現(xiàn)代防疫與鄉(xiāng)間親情網(wǎng)絡(luò)結(jié)合的產(chǎn)物：赤腳醫(yī)生

    現(xiàn)代醫(yī)療行政體系一旦與國(guó)家制度的有效運(yùn)作相結(jié)合，固然可以在防疫行動(dòng)中發(fā)揮主導(dǎo)作用，然而這種行政控制的形式在基層尤其是鄉(xiāng)村地區(qū)實(shí)施時(shí)，如果不能與傳統(tǒng)意義上的民間關(guān)系網(wǎng)絡(luò)建立起合理的聯(lián)系，那么這種衛(wèi)生行政的有效實(shí)施必然是有限的。

    據(jù)民國(guó)初年的統(tǒng)計(jì)，當(dāng)時(shí)全國(guó)中醫(yī)人數(shù)有80多萬(wàn)，大多分布于農(nóng)村，而西醫(yī)只有1000多人，幾乎都集中在城市，可民初每當(dāng)防疫時(shí)期來(lái)臨，中醫(yī)卻總被排斥在外。建國(guó)初期，每遇防疫的特殊時(shí)期，部分傳統(tǒng)中醫(yī)就被一些由西醫(yī)主持的巡回醫(yī)療隊(duì)所吸收，發(fā)揮其以中藥配合防疫的角色優(yōu)勢(shì)，同時(shí)接受簡(jiǎn)單的西醫(yī)注射技術(shù)，這樣就使它被部分整合進(jìn)了現(xiàn)代國(guó)家防疫系統(tǒng)。但國(guó)家在基層所實(shí)施的真正有效的防疫行為仍是依靠逐漸完善的三級(jí)保健系統(tǒng)（公社、大隊(duì)和生產(chǎn)隊(duì)）中的最底層人員“赤腳醫(yī)生”加以完成的。而“赤腳醫(yī)生”制度的實(shí)行恰恰就是現(xiàn)代衛(wèi)生行政與民間親情關(guān)系網(wǎng)絡(luò)相結(jié)合的最好例證。

    “赤腳醫(yī)生”制度與近代由西方引進(jìn)的標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生行政訓(xùn)練機(jī)制的區(qū)別在于，其培訓(xùn)的基本人員完全從最底層的村莊選拔，雖然在表面上依據(jù)的是相當(dāng)刻板的政治表現(xiàn)和貧下中農(nóng)出身的硬性標(biāo)準(zhǔn)，但是選拔程序還是使其身份角色與鄉(xiāng)土親情關(guān)系網(wǎng)絡(luò)重新建立起了相當(dāng)密切的聯(lián)系?！俺嗄_醫(yī)生”不但完全是從本村本鄉(xiāng)中選拔出來(lái)，而且其訓(xùn)練內(nèi)容更是中西醫(yī)兼有，即形成所謂不中不西、亦中亦西的模糊身份?！俺嗄_醫(yī)生”由于在鄉(xiāng)以上的城市中培訓(xùn)后再返回本村本鄉(xiāng)，這樣就比較容易形成鄉(xiāng)情關(guān)系網(wǎng)絡(luò)與公共醫(yī)療體制之間的互動(dòng)，如此一來(lái)，既把宋以后已被“道德化”的基層社會(huì)所形成的教化傳統(tǒng)以一種特定方式承繼了下來(lái)，同時(shí)又吸收了近代在城市中已反復(fù)實(shí)踐過(guò)的西醫(yī)衛(wèi)生行政制度的優(yōu)勢(shì)。

    有趣的是，新中國(guó)在上世紀(jì)五六十年代基本上把傳統(tǒng)自治組織如宗族和各種慈善機(jī)構(gòu)從基層連根拔起，至少?gòu)男问缴贤耆輾Я怂未詠?lái)所建立起來(lái)的農(nóng)村道德化基礎(chǔ)?？墒窃谕菩小俺嗄_醫(yī)生”制度的過(guò)程中，卻又潛在地復(fù)原著歷史上的“道德化”狀態(tài)。

    1985年人民公社解體，“赤腳醫(yī)生”在更名為“鄉(xiāng)村醫(yī)生”后被納入市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)軌道。其結(jié)果是失去了政治與鄉(xiāng)情雙重動(dòng)力制約的基層醫(yī)療體制，被置于市場(chǎng)利益驅(qū)動(dòng)的復(fù)雜格局之中。這種變化很快影響到鄉(xiāng)村民眾身患疾病后的診療狀況，原來(lái)屬于“赤腳醫(yī)生”職責(zé)范圍內(nèi)的防疫監(jiān)督之責(zé)遭到嚴(yán)重削弱，在面臨疫病的威脅時(shí)，一些地區(qū)已無(wú)法組織起有效的防疫動(dòng)員網(wǎng)絡(luò)?！俺嗄_醫(yī)生”體制的瓦解使基層社會(huì)醫(yī)療系統(tǒng)面臨相當(dāng)尷尬的轉(zhuǎn)型困境，同時(shí)也為思考當(dāng)代中國(guó)政府如何與基層社會(huì)組織重新建立起合理的互動(dòng)關(guān)系提供了契機(jī)。

    以上敘述可以證明，近代以來(lái)的各種防疫行為并不是單靠純粹醫(yī)學(xué)的眼光所能解釋?zhuān)谋憩F(xiàn)形態(tài)常常與空間政治的安排方式有關(guān)。應(yīng)該在具體的歷史與現(xiàn)實(shí)情境下靈活看待國(guó)家與社會(huì)之間所構(gòu)成的張力關(guān)系。在近代中國(guó)實(shí)現(xiàn)全面轉(zhuǎn)型的情況下，國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)策略顯然在防疫的社會(huì)動(dòng)員能力上起著主體協(xié)調(diào)與支配的作用，但我們無(wú)法否認(rèn)，這種社會(huì)動(dòng)員如果不和基層文化傳統(tǒng)中的若干因素相銜接并吸取其養(yǎng)分，就無(wú)法發(fā)揮正常的運(yùn)轉(zhuǎn)功能。（據(jù)《文匯報(bào)》）