■ 趙冠軍

    這幾天的北京城格外的冷。

    無(wú)論是民航總醫(yī)院事件引發(fā)的醫(yī)患爭(zhēng)論，還是水滴籌大病求助平臺(tái)“地推模式”導(dǎo)致的商業(yè)與公益思辨，輿論將醫(yī)生、患者、商業(yè)分為了不同的利益群體。在公眾對(duì)不同利益主體的觀點(diǎn)進(jìn)行討論的過(guò)程中，公共服務(wù)、商業(yè)投資和公益體系的邏輯在醫(yī)療領(lǐng)域逐漸明晰，當(dāng)代社會(huì)治理體系的結(jié)構(gòu)凸顯。

    公共服務(wù)的挑戰(zhàn) 

    一名提供公共醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生付出了生命的代價(jià)，令人痛心。無(wú)論基于什么成本的考核，醫(yī)生承擔(dān)了本不屬于他們的風(fēng)險(xiǎn)。

    國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)法規(guī)司司長(zhǎng)趙寧談及民航總醫(yī)院女醫(yī)生楊文被扎傷致死一事時(shí)表示：“這個(gè)事件不是所謂的醫(yī)療糾紛問(wèn)題，是一個(gè)非常嚴(yán)重的刑事犯罪?！钡拇_，這不是醫(yī)療糾紛，起碼不是簡(jiǎn)單的醫(yī)療糾紛，發(fā)生這一切有其更深層次的原因。

    第一輪媒體報(bào)道主要是一邊倒地譴責(zé)患者家屬孫文斌，社交媒體上轉(zhuǎn)發(fā)著漫無(wú)邊際、無(wú)限悲痛和無(wú)比憤怒的言論，包括大量對(duì)于楊文醫(yī)生的哀悼之情。

    第二輪的輿論開(kāi)始關(guān)注長(zhǎng)期以來(lái)的醫(yī)患關(guān)系，開(kāi)始吐槽“看病難、看病貴”。有媒體報(bào)道，孫文斌的姐姐說(shuō)，他們和醫(yī)院的矛盾在于能否將母親從急診科轉(zhuǎn)向住院治療，但得到的回應(yīng)是醫(yī)院沒(méi)床位。她說(shuō)，在急診治療下去意味著無(wú)法使用醫(yī)保而需自費(fèi)，家里的經(jīng)濟(jì)情況不好，母親病情每況愈下，醫(yī)療費(fèi)用不斷增加。

    無(wú)論如何，能讓一個(gè)人有動(dòng)機(jī)對(duì)手無(wú)寸鐵的醫(yī)生下手，該是一種什么樣的心路歷程？

    可以確定的信息是，病人20多天一直在醫(yī)院急診科，不能辦理住院，這意味著不能使用社保而只能自費(fèi)；患者家境一般，也沒(méi)有什么可以解決問(wèn)題的社會(huì)關(guān)系；家屬多次與院方發(fā)生糾紛，進(jìn)行過(guò)投訴和對(duì)醫(yī)生的威脅；一名醫(yī)生說(shuō)，事件發(fā)生后，患者家屬絲毫沒(méi)有表現(xiàn)出愧疚，沒(méi)有道歉的話；離開(kāi)民航總醫(yī)院的當(dāng)天，患者“非常順利地”入住了朝陽(yáng)醫(yī)院并接受治療。

    如果能做假設(shè)的話，我們當(dāng)然希望，首先，沒(méi)有醫(yī)保和醫(yī)院考核機(jī)制的雙重“緊箍咒”，病人一開(kāi)始就可以順利住院；其次，家屬有社會(huì)關(guān)系，辦理了住院手續(xù)，或者有財(cái)富，不選擇民航總醫(yī)院；第三，不拋棄任何一個(gè)病人，對(duì)于治愈希望渺茫的病人，能類似電視劇里演的那樣，所有的醫(yī)院都能選擇非常積極的治療方案和親人般友好的態(tài)度。

    有分析認(rèn)為，這一事件所映射的問(wèn)題“始于醫(yī)患關(guān)系，高于醫(yī)患關(guān)系”。醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，醫(yī)?；鹋c養(yǎng)老保險(xiǎn)基金一樣，正在面臨越來(lái)越大的支付壓力，支出增幅高于收入增幅，甚至有相當(dāng)一部分省份出現(xiàn)了當(dāng)期收不抵支的狀況，基金“穿底”現(xiàn)象日益凸顯。高齡、全身多并發(fā)癥的晚期癌癥患者，在醫(yī)保和醫(yī)院考核機(jī)制的雙重緊箍咒下，成了各大醫(yī)院的“燙手山芋”，特別是由于病人使用的是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，臨近年底，醫(yī)院擔(dān)憂醫(yī)保額度被用完。

    改革在路上。2018年3月份，十三屆全國(guó)人大一次會(huì)議表決通過(guò)了關(guān)于國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案的決定，組建國(guó)家醫(yī)療保障局，完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度，不斷提高醫(yī)療保障水平，確保醫(yī)保資金合理使用、安全可控，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，更好保障病有所醫(yī)。

    基本公共醫(yī)療服務(wù)是標(biāo)志，享受基本醫(yī)療服務(wù)是每一個(gè)公民的基本權(quán)利。但同時(shí)我們也無(wú)法否認(rèn)，在任何一個(gè)時(shí)代，醫(yī)療服務(wù)都是分等級(jí)的，基本公共服務(wù)并不等于高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

    大病求助的新跑道

    社保之外，因病致貧返貧是我國(guó)貧困人口主要的致貧原因。據(jù)統(tǒng)計(jì),在所有致貧因素中，因病致貧始終排在第一位，對(duì)貧困戶的影響遠(yuǎn)大于其他致貧因素。

    2014年開(kāi)始，基于互聯(lián)網(wǎng)的個(gè)人大病求助平臺(tái)被資本青睞，由此造就了一輪投資賽道，出現(xiàn)了一批以眾籌為核心內(nèi)容的創(chuàng)業(yè)公司。這類公司以大病個(gè)人求助與地面推送為流量入口，通過(guò)個(gè)人求助導(dǎo)入眾籌互助和保險(xiǎn)銷售場(chǎng)景，形成一種互聯(lián)網(wǎng)投資圈的“獲客漏斗”效應(yīng)。

    從數(shù)據(jù)上來(lái)看，2018年度中國(guó)社會(huì)組織接受捐贈(zèng)總量是900多億元，但這批創(chuàng)業(yè)公司公開(kāi)披露的個(gè)人求助獲得的資金總量超過(guò)500多億元，當(dāng)然，這些資金并不計(jì)入捐贈(zèng)統(tǒng)計(jì)，從法定意義上來(lái)說(shuō)，也不屬于慈善捐贈(zèng)的范疇。

    近來(lái)，水滴籌的“地推模式”被媒體披露，引發(fā)了一波商業(yè)與公益關(guān)系的爭(zhēng)論。如果我們從邏輯上來(lái)推論，做企業(yè)沒(méi)有錯(cuò)，做公益沒(méi)有錯(cuò)，用商業(yè)的方式做公益沒(méi)有錯(cuò)，用公益作為流量入口做商業(yè)也并不違法。不同的是，公益的核心是兼顧效率、公正、公平、公開(kāi)，商業(yè)的目標(biāo)主要來(lái)源于投資方要求的創(chuàng)業(yè)者完成上市或贏利的指標(biāo)，雖然從客觀上也創(chuàng)造了價(jià)值、幫助了他人。

    《慈善法》雖然不允許進(jìn)行個(gè)人募捐，但不限制以個(gè)人名義公開(kāi)求助，這就為眾籌模式商業(yè)化過(guò)程中大病求助平臺(tái)存在的合規(guī)性。從運(yùn)營(yíng)上來(lái)看，個(gè)人求助獲得的資金，主要是基于熟人社會(huì)的朋友圈，是一種網(wǎng)絡(luò)資源的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，資金聚集的額度主要取決于發(fā)起人的能力、朋友圈的信用擔(dān)保延伸以及平臺(tái)的審核。這一段業(yè)務(wù)流程中并沒(méi)有嚴(yán)格意義上的監(jiān)管法規(guī)和機(jī)構(gòu)，此后的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)等均納入政府的監(jiān)管范圍，此前強(qiáng)調(diào)慈善屬性的與慈善組織合作開(kāi)展的救助項(xiàng)目納入慈善法的監(jiān)管范圍，只是慈善募捐在業(yè)務(wù)流程中占據(jù)的比重非常少。

    有資深人士分析，從平臺(tái)的實(shí)際經(jīng)營(yíng)模式來(lái)看，平臺(tái)對(duì)籌款的傳播是利用網(wǎng)絡(luò)社交層層傳導(dǎo)，由親朋向陌生人逐漸展開(kāi)，并不是匯集救助金后的再分配，而是依據(jù)求助人的社交傳播能力直接進(jìn)行分配。贈(zèng)與人的出發(fā)點(diǎn)是慈善目的；但在分配中，是競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、市場(chǎng)規(guī)律在發(fā)揮作用。

    個(gè)人大病求助平臺(tái)是典型的商業(yè)平臺(tái)。在商業(yè)賽道上，資本逐利的本性會(huì)否發(fā)生變化？現(xiàn)實(shí)是，如果任何一家籌資平臺(tái)單邊放棄基于大病群體的地面推廣，其他沒(méi)有受到直接影響的平臺(tái)不會(huì)選擇放棄。在這樣的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境中，放棄等于退出。投資的核心在于追求模式和“利益最大化”，而且要求在最短的時(shí)間內(nèi)搶占市場(chǎng)主導(dǎo)地位。

    那么，有沒(méi)有可能期待資本逐利性降低而變成社會(huì)企業(yè)？有沒(méi)有可能期待資本放棄獲取短期利益的沖動(dòng)？什么樣的解決方案能夠讓這一創(chuàng)新模式繼續(xù)保持下來(lái)呢？當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)開(kāi)始顯現(xiàn)時(shí)，市場(chǎng)的多元問(wèn)題不可能依靠單邊機(jī)構(gòu)解決，隨著規(guī)模越來(lái)越大，資本同樣需要理性。

    網(wǎng)絡(luò)時(shí)代很多商業(yè)模式是“心學(xué)”、“感覺(jué)學(xué)”，特別是個(gè)人大病求助是基于道德跑道上的企業(yè)，一旦引發(fā)社會(huì)質(zhì)疑資本則有血本無(wú)歸的風(fēng)險(xiǎn)，目前的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境依靠一家企業(yè)自主變革很難實(shí)現(xiàn)，各家平臺(tái)的投資方是時(shí)候可以坐在一起商討對(duì)策了。資本利益在很大程度上跟社會(huì)利益的目標(biāo)是一致的，單邊利益最大化的實(shí)現(xiàn)過(guò)程中同樣是風(fēng)險(xiǎn)最大化，資本同樣有其自身的規(guī)律、責(zé)任和擔(dān)當(dāng)。

    無(wú)論是開(kāi)展實(shí)質(zhì)意義上的行業(yè)自律還是企業(yè)并購(gòu)，能夠從根源上解決階段風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題的，恐怕不是創(chuàng)業(yè)者，而是資本者、流量大鱷甚至是公權(quán)力介入。

    邏輯上的可持續(xù)

    黨的十九屆四中全會(huì)聚焦于國(guó)家治理體系和治理能力建設(shè)，系統(tǒng)地提出了“中國(guó)之治”的13個(gè)方面制度體系。堅(jiān)持社會(huì)協(xié)同，合理界定和充分發(fā)揮政府、市場(chǎng)、社會(huì)的職能作用，邁向社會(huì)治理體系和治理能力現(xiàn)代化，特別是明確指出重視發(fā)揮第三次分配作用、發(fā)展慈善等社會(huì)公益事業(yè)。

    從回應(yīng)社會(huì)關(guān)切來(lái)看，無(wú)論是公共服務(wù)還是商業(yè)投資，都在醫(yī)療領(lǐng)域投入了大量的物力財(cái)力，在公益事業(yè)方面，醫(yī)療救助同樣有著舉足輕重的作用。

    在這個(gè)文明通過(guò)技術(shù)和信息不斷交匯的時(shí)代里，人類自私貪婪的本性在聚光燈下完全暴露，如何理性地定義人與人之間的關(guān)系、人與社會(huì)的關(guān)系、人與自然的關(guān)系，如何提升生命的尊嚴(yán)和質(zhì)量，正在成為當(dāng)下社會(huì)進(jìn)步的普遍認(rèn)同。

    打造社會(huì)治理共同體需要以開(kāi)放性架構(gòu)吸納各方力量參與社會(huì)治理，形成分工負(fù)責(zé)、良性互動(dòng)的治理模式。

    社會(huì)是取得一切利益的基礎(chǔ)，無(wú)論在怎樣的體制與機(jī)制、科技與教育背景下，都不可能脫離實(shí)際、離開(kāi)社區(qū)；盲目參與和推動(dòng)任何一方的利益最大化，都不可能實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期利益；任何一種組織形式，必須犧牲短期或者部分利益去尋求共存，參與活力建設(shè)才能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)。

    世事復(fù)雜，我們需要拒絕冷漠，拒絕盲目質(zhì)疑的旁觀。魯迅先生說(shuō)：“在中國(guó)，尤其是在都市里，倘使路上有暴病倒地，或翻車捽摔傷的人，路人圍觀或甚至高興的人盡有，有肯伸手來(lái)扶助一下的人卻是極少的?！?/p>

    未來(lái)已來(lái)，我們需要堅(jiān)守價(jià)值，堅(jiān)守發(fā)展的定力。現(xiàn)代公益事業(yè)除了解決社會(huì)救助和實(shí)現(xiàn)社會(huì)倡導(dǎo)之外，它培育出的集體主義和公民意識(shí)，也正給予社會(huì)進(jìn)步以新的動(dòng)力。

    （本文作者系公益時(shí)報(bào)總編輯）